日本公布羽田机场两机相撞事故中期调查报告:存在多重人为错误

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  财联社12月25日讯(编辑 史正丞)当地时间周三,日本国土交通省运输安全委员会(JTSB)公布今年1月羽田机场两机相撞事故的中期调查报告,揭示了这一起重大航空事故背后存在的诸多人为错误。

日本公布羽田机场两机相撞事故中期调查报告:存在多重人为错误

  今年1月2日,日本航空一架A350飞机在羽田机场降落时,与停在跑道上的日本海上保安厅飞机相撞。凭借惊人的运气,A350飞机在陷入火海前硬撑了10多分钟,使得机上379名乘客和机组人员全部疏散。海上保安厅飞机则没有那么幸运,机上5名人员死亡,机长重伤。

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  报告揭示多重人员错误

  日本运输安全委员会在调查中发现了多项人员错误,包括海上保安厅飞机错误地认为自己获得进入跑道的授权,以及负责跑道的空中管制员没有注意到飞机的存在。

  报告显示,空管人员向海上保安厅飞机指示“行至等待点C5,起飞顺序第一”,但机长只复述了“C5”、“第一个起飞”。飞机驾驶舱的语音记录器也显示,机长和副机长的沟通没有显示出对进入跑道感到困惑,两人当时可能都误解了指令,认为因为是去从事地震救灾任务,起飞被优先考虑。

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  报告也显示,由于起飞前的检查发现机械故障,海上保安厅的飞机已经延误40分钟。机长感到很着急,同时认为需要飞快一点,以便机组人员在任务结束后能够回家。

  与此同时,空管人员虽然目视确认海上保安厅飞机移动到指定位置,但在同时监控日航飞机降落时,又将注意力转向其他任务,没有关注闯入跑道的飞机。

  据悉,在海上保安厅飞机越过停止线时,“跑道入侵”的警报随即亮起,但被忽视了超过1分钟。

  事故发生前15秒,管制员被同事质疑“日航飞机降落的跑道上是不是停着一架飞机”。报告称“由于沟通不畅,之后没有采取任何措施”。

  最后,由于海上保安厅飞机上的白色防撞灯光与跑道上的灯光类似,所以日航机组也没有注意到跑道上有一架小飞机就碾了过去。

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  日本运输安全委员会也表示,后续将对事故进一步深入调查。

  日航在混乱中完成疏散

  周三公布的报告,也揭示了日本航空成功疏散379名乘客的细节,再一次显示“全体幸存”背后仍有不小的运气成分。

  当地时间下午17点47分,两架飞机相撞,乘客们注意到降落时的异常声音和两翼起火。飞机在起火失控的情况下滑行了约1400米,在停下后机组人员试图通过对讲机呼叫机长,但未能接通。

  随后机长进入机舱下令紧急疏散,选择了最靠前的两个紧急逃生出口。第一批乘客在17点51分撤离飞机,距离碰撞发生4分钟。负责左后方紧急出口的乘务员因为联系不上机长,自行决定开门。

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  由于停电的缘故,机舱内的广播无法工作,虽然机组人员使用了扩音器,但大多数的指令都是在没有扩音器的情况下发出的。

  报告显示,在大量乘客撤离期间,有一部分人没有听到指令,仍保持着防撞击姿态坐在椅子上,直到被搜寻遗留者的机长发现。

  机长是最后一个离开的人,他在17点58分通过后侧紧急出口离开,距离撞击起火11分钟。监控显示,两分钟后机舱内能够看到火焰,紧急出口冒出的黑烟量也增加了,被大火吞噬的飞机直到第二天凌晨才结束燃烧。

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  据悉,1名乘客在紧急逃生时摔断肋骨,另有4人受轻伤。77人报告喉咙痛、头痛等症状。

  升级技术消除人员失误

  事故发生后,日本政府正在推动系统性升级,来消除潜在的人为失误,包括安装特殊的警告灯,提醒飞行员跑道上有其他飞机,同时采用音频警告系统,警告塔台存在跑道入侵。未来还会引入“四维空中管制系统”,结合位置和时间信息调整飞机间距,减少机场空域的拥堵和事故风险。

  日本航空政策专家户崎肇解读称,到2030年,日本航空业将面临飞行员退休人数增加,人员配置的灵活性也会降低。利用数字技术来补充人类的注意力是降低风险的有效方法。

  但他也警告称,对技术的过度依赖可能导致警惕性降低,或误读系统生成的提示,这也可能会产生其他类型的错误。需要进行广泛的培训,确保人们能够有效和负责任地使用数字技术。

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